ملاحظات دندانپزشکی پس از ظهور کرونا ویروس نوین کووید ۱۹

در اواخر دسامبر سال 2019، نوع جدیدی از کروناویروس، با نام کروناویروس نوین 19 (کووید-19)، سبب آغاز شیوع پنومونی شدید از شهر ووهان(بازار غذاهای دریایی)و سپس گسترش آن در کشور چین شد. در 3 مارس سال 2020، بیماری کووید-19 به 199کشور، و من جمله ایران، گسترش پیدا کرد و در حال حاضر، تهدید بهداشتی بزرگی برای سلامتی عمومی جهان به شمار می آید. عالئم کووید-19 شامل تب، سرفه خشک، خستگی و مشکالت حاد تنفسی می باشد. امروزه، علی رغم انجام مطالعات متعدد در این زمینه واکسن یا داروی موثری برای درمان بیماری کوید-19 وجود ندارد؛ به جز کلروکین و هیدروکسی کلروکین که توسط سازمان غذا و داروی ایالت متحد آمریکا (fda)موقتا تایید شده است. بنابراین، پیشگیری بیماری و کنترل عفونت برای عموم مردم از اهمیت بالایی برخوردار است. به علت ماهیت متفاوت درمان های دندانپزشکی و امکان ایجاد آئروسل هنگام درمان، احتمال بالایی جهت انتقال ویروس بین کارکنان دندانپزشکی و بیماران وجود دارد. بنابراین، نیاز به پروتوکل های سخت گیرانه و موثر در کنترل عفونت برای مراکز دندانپزشکی، به ویژه در مناطقی با احتمال آلودگی با کووید-19، احساس می شود. هدف از انجام این مطالعه، مروراطالعات موجود درباره بیماری کووید- 19 و ارائه پروتکل های کنترل عفونت در درمان های دندانپزشکی می باشد.

زنجیره مراکز دندانپزشکی (زمرد) با رعایت کامل پروتکل های وزارت بهداشت و درمان آماده ی خدمت رسانی به شما عزیزان می باشد

کلید واژگان:

2019 Novel Coronavirus Disease, COVID-19, Dentistry, Infection Control, Infectious Disease, Occupational Exposure, Protection

۱

مقدمه

در اواخر دسامبر سال 2019، مواردی از عفونت شدید تنفسی (پنومونی)با اتیولوژی نامشخص در شهر ووهان کشور چین گزارش شد 1-؛ این بیماری به سرعت در چین و سپس، در کشورهای دیگر گسترش یافت .2- در اواسط ژانویه سال2020، سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization [WHO])، عامل این عفونت شدید تنفسی را کرونا ویروس سندرم حاد تنفسی- )SARS-COV-2( 2 معرفی و برای بیماری ناشی از آن نام کوید.19 (COVID-19) را انتخاب کرد. در اواخر ژانویه 2020، WHO پاندمی )همه گیری( بیماری کوید-19 را به عنوان فوریت بهداشت عمومی با نگرانی بین المللی اعالم کرد .3- خوشبختانه، 80 درصد مبتالیان بدون عالمت بوده، اما در برخی بیماران سبب بروز عالئمی از جمله تب، خستگی، سرفه خشک و مشکالت حاد تنفسی می شود .

4-به علت ماهیت درمان های دندانپزشکی همواره احتمال cross infection (انتقال عوامل پاتوژن بیماری شامل ویروس و باکتری بین کارکنان دندانپزشکی وبیماران) وجود دارد .5- علی رغم تالش پژوهشگران و آغاز انجام مطالعات بالینی واکسن و یا دارویی موثر جهت پیشگیری و یا درمان بیماری کوید- 19 وجود ندارد 6- به جز داروی کلروکین و هیدروکسی کلروکین که اخیرا توسط سازمان غذا و داروی ایالت متحد آمریکا (Food & Drug Administration [FDA]) موقتا تایید شده است ,7( ۸(. در نتیجه، نیاز به پروتوکل های سخت گیرانه وموثردر کنترل عفونت برای مراکز دندانپزشکی، به ویژه در مناطقی با احتمال آلودگی با بیماری کوید- 19، احساس می شود. در این مطالعه، عالوه بر مرور اطالعاتی مهم درباره بیماری کوید- 19، به ارائه پروتکل هایی جهت کنترل عفونت در درمان های دندانپزشکی و مراکز مربوطه پرداخته شده است.

کرونا ویروس نوین ۲۰۱۹

کرونا ویروس، به عنوان بزرگترین گروه از ویروس ها، متعلق به راسته نیدو وایرالس و شامل کورونا ویریده (آلفا، بتا، گاما، و دلتا)، آرتری ویریده،

• رونی ویریده می باشند. این ویروس ساختاری پوشش دار و non-segmented دارد و ژنوم آن دارای RNA تک رشته ای-Positive sense می باشد. کروناویروس نوین 19 می تواند سبب بروز بیماری تنفسی و گوارشی در پرندگان و پستاندران، و عفونت حاد تنفسی در انسان شود .

به نظر می رسد کرونا ویروس نوین 2019 تا حد زیادی مرتبط با ویروس سندرم حاد تنفسی سارس (SARS-CoV) )بتاکروناویروس( باشد )10- براساس مطالعات، ساختار ناحیه گیرنده کرونا ویروس نوین 19 شباهت زیادی به SARS-CoV داشته و از طریق گیرنده ای مشابه یعنی آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE2) 2 وارد سلول می شود .11- طبق بررسی های اپیدمیولوژیک در موارد اولیه ابتال به کوید-19، زنجیره انتقال از خفاش 12- و یا مورچه خوار 13-به انسان آغاز شده و سپس ازطریق انتقال انسان به انسان گسترش پیدا کرده است.

مسیر انتقال بیماری کوید-۱۹

راه های اصلی انتقال بیماری کوید-۱۹ شامل تماس مستقیم (فرد به فرد) و غیر مستقیم تماس نزدیک به فاصله کمتر از دومتر، قطرات ریز تنفسی و آئروسل، و راه دهانی-مدفوعی (۱۸-۱۵)می باشد. این بیماری دوره نهفتگی طوالنی (۳ تا ۱۴ روز) داشته که از فردی به فرد دیگر متفاوت است ۱۹- افراد ناقل و بیماران غیر عالمتدار می توانند ویروس را به افراد دیگر منتقل کنند ۲۰-

کنترل عفونت در مراکز دندانپزشکی

شیوع گسترده بیماری کوید-۱۹ (بویژه در ایران) و دوره کمون طوالنی بیماری ۲۱- پیشگیری و کنترل عفونت آن را به چالشی بزرگ تبدیل کرده است. مسیر اصلی انتقال ویروس از طریق ذرات معلق، آئروسل و تماس مستقیم ۲۲-می باشد و در نتیجه دندانپزشک و کارکنان دندانپزشکی جز گروه پر خطر محسوب می شوند .(۱۵)

با توجه به اینکه تا کنون، واکسن و دارویی موثر جهت پیشگیری یا درمان بیماری کوید-۱۹ تایید نشده است ۲۳-، ایجاد تغییراتی در استراتژی های مدیریت کنترل عفونت در مراکز دندانپزشکی، بویژه در دوره پس از کنترل پاندمی، از اهمیت باالیی برخوردار است. به منظور کمک به کارکنان دندانپزشکی در مقابله بهتر با این بیماری، و با تکیه بر مطالعات و شواهد موجود، توصیه هایی به شرح ذیل ارائه شده است.

توصیه های عمومی

۱- ارزیابی بیمار در اتاق انتظار

اتاق انتظار در مراکز دندانپزشکی باید از تهویه مناسبی برخوردار باشد. قبل از ورود، ماسک طبی و ژل ضدغفونی کننده دست در اختیار بیماران قرار گرفته و تب بیماران توسط تب سنج استریل چک شود. بین بیماران با یکدیگر و با کارکنان دندانپزشکی باید حداقل ۶ فیت فاصله وجود داشته باشد ۱۸- از بیمار تاریخچه پزشکی دقیقی گرفته، و پرسشنامه غربالگری ) تصویر )۱ توسط بیمار پر و امضا شود.

تصویر :۱ فرم غربالگری بیماران در مراکز دندانپزشکی

۳

به عالوه، آموزش آداب عطسه و سرفه به بیماران از اهمیت باالیی برخوردار است که باید به شرح ذیل باید انجام شود:

الف) ترغیب بیماران به استفاده از دستمال یکبار مصرف هنگام عطسه و سرفه.

ب) انداختن دستمال های یکبار مصرف بالفاصله پس از استفاده در سطل زباله.

ج)آموزش رعایت بهداشت دست به بیمار بعد از سرفه، عطسه ، و تماس با ترشحات تنفسی یا اشیاء آلوده به این ترشحات.

تمامی سطوح و وسایل (دستگاه فشار خون و ترمومتر) باید با دقت و به صورت دوره ای با الکل ۷۰٪ ضد عفونی گردد .(۲۴)

با توجه به عالئم و فرم خود غربالگری، بیمار مشکوک و یا مبتال به کوید- 19 باید شناسایی شده و جهت قرنطینه و درمان به مراکز بیمارستانی مربوطه ارجاع داده شود. برای بیماران در فاز حاد بیماری، تنها درمان اورژانس انجا م گردد. بر اساس نظریه WHO، بیمار مبتال یا مشکوک به کوید-19 باید به فضاهایی جداگانه با فشار منفی (تهویه 12 بار/ ساعت و 160 لیتر/ ثانیه/ بیمار) هدایت شود .(25) در بیماری که مشکوک به کوید- 19 نمی باشد، درمان های دندانپزشکی با رعایت موارد ذکر شده ، می تواند انجام گردد (تصویر .2)

تصویر :۲ چارت نحوه انجام درمان دندانپزشکی پس از ظهور کروناویروس نوین ۱۹

۲- رعایت بهداشت دست

رعایت بهداشت دست یکی از راه های اصلی برای کاهش انتقال میکروارگانیسم ها به بیماران می باشد .)26( بنا بر بیانیه WHO، ویروس SARS-CoV-2 ، به مدت چندین ساعت-روز، می تواند بر روی سطوح باقی بماند .(27) از آن جا که یکی از راه های انتقال کوید-19، راه دهانی- مدفوعی می باشد (۸)2، بنابراین رعایت بهداشت دست ها برای کارکنان دندانپزشکی از اهمیت باالیی در جلوگیری از ابتال به آن برخوردار است.

۴

بهداشت دست به دو روش انجام می شود: شستشوی دست با آب و صابون، و یا ضدعفونی دست ها با محلول با پایه الکلی (هندراب) به مدت ۲۰ ثانیه. کارکنان دندانپزشکی در شرایط زیر باید بهداشت دست را رعایت کرده و سپس از تماس دست با مخاط چشم، بینی و دهان خودداری کنند:

الف) قبل از معاینه بیمار و آغاز پروسه درمان.

ب) پس از تماس با بیمار٬ سطوح و موادی با احتمال آلودگی با خون و ترشحات بدن بیمار.

ج) پس از تماس با ترشحات٬ مخاط دهان و یا پوست آسیب دیده

-۳ وسایل حفاظت شخصی

آئروسل ذرات کوچک ومعلقی هستند که در اغلب درمان های دندانپزشکی ایجاد می شوند )۹,۲ ۰.)۳ این ذرات ممکن است به مدت طوالنی در هوا باقی مانده و حاوی عوامل عفونت زا )خون، سلول و میکروارگانیسم( باشند .(۳۲،۳۱) آئروسل ممکن است پس از استنشاق توسط کارکنان دندانپزشکی، سبب ایجاد عفونت دستگاه تنفسی و عوارض مرتبط شوند .(۳۴ ,۳۳) در نتیجه٬ استفاده از وسایل حفاظت شخصی توسط کارکنان دندانپزشکی توصیه می شود.

الف) عینک محافظ و شیلد صورت

شواهد نشان می دهند که انتقال ریز ذرات و آئروسل از طریق مخاط چشم امکان پذیر است .(۳۵) استفاده از عینک محافظ یا شیلد هنگام انجام درمان دندانپزشکی، جهت پوشاندن کامل اطراف چشم و نواحی اطراف و جلوگیری ازورود میکروارگانیسم ها ، توصیه می گردد. پس از اتمام درمان هر بیمار، عینک یا محافظ شیلد باید کامال تمیز و ضدعفونی شود.

ب)ماسک صورت

پس از اتمام درمان هر بیمار، ماسک صورت باید تعویض گردد. استفاده از ماسک جراحی در فاصله کمتر از دو متر با بیمار و ماسک های مخصوص مثل رسپیراتور N95 و یا FFP2 در طی درمان هایی که امکان تولید آئروسل وجود دارد، توصیه می گردد.

ج) گان محافظ

گان محافظ باید پس از اتمام درمان هر بیمار تعویض شود.

د)     دستکش: کادر درمانی باید دستکش محافظ )التکس، نیتریل، نایلونی، …( را پس از اتمام درمان هر بیمار تعویض کنند. به عالوه، بهداشت دست باید بالفاصله قبل و بعد از پوشیدن دستکش انجام گیرد. دستکش محافظ ممکن است دارای پارگی های کوچک/ نامشخص باشد و یا در حین استفاده پاره شود. استفاده از دو جفت دستکش هنگام انجام اعمال جراحی دندانپزشکی توصیه می شود.

۴- ضد عفونی کردن سطوح

سطوح بالینی )دسته چراغ و سوییچ صندلی یونیت، کامپیوتر کنار یونیت، دوربین داخل دهانی، دستگیره کشو، شیر آب، قلم، سطح میز کار، تلفن و دستگیره در( و سطوح محیطی )کف، دیوار و سینک ظرفشویی( باید در فاصله زمانی بین دو بیمار و توسط الکل ۷۰٪ ضدعفونی شود.

۵- دهانشویه پیش از درمان

شستشوی دهان بیمار با محلول های دهانشویه آنتی میکروبیال از انتقال بیماری کوید-۱۹بین بیمار و پرسنل دندانپزشکی جلوگیری نمی کند، اما تعداد میکروارگانیسم هایی که طی اعمال دندانپزشکی تهاجمی در تماس با خون بیمار قرار میگیرند را کاهش می دهد -۳۶(۹.)۳ استفاده از دهانشویه قبل از درمان دندانپزشکی می تواند سبب کاهش میکروارگانیسم ها در محیط دهان شود.

بر اساس راهنمای تشخیص و درمان پنومونی کروناویروس نوین توسط کمیسیون بهداشت ملی جمهوری خلق چین کلر هگزدین (به عنوان دهانشویه رایج در دندانپزشکی)بر کوید- ۱۹ احتماال موثر نیست اما از آنجایی که این ویروس به اکسیداسیون حساس است، استفاده از دهانشویه حاوی پراکسید هیدروژن توصیه می گردد (۴۰)

۶- استفاده از دیگر وسایل/ تجهیزات

استفاده از رابردم، به خصوص در هنگام استفاده از هندپیس و وسایل اولتراسونیک، می تواند انتشار قطرات، ترشحات و آئروسل ها را به حداقل برساند. در هنگام استفاده از رابردم، استفاده از ساکشن/مکنده های قوی با حجم باال توصیه می شود. استفاده از تکنیک چهار دستی (Four handed) در این شرایط می تواند بسیار کمک کننده باشد. در صورتی که نتوان از رابردم استفاده کرد، کاربرد وسایل دستی مانند وسایل جرمگیری دستی )اسکیلر دستی و کورت برای درمان پریودنتال( و یا Carisolv )برداشت پوسیدگی به روش شیمیایی- مکانیکی( توصیه می شود .)41(

۷- دفع پسماند پزشکی

وسایل محافظ یکبار مصرف باید به فضای موقت (temporary storage area) انتقال یابد. پسماند پزشکی حاصل از درمان بیماران مشکوک به کوید19 باید به عنوان پسماند های عفونی در نظر گرفته شوند؛ این پسماند ها باید در بسته بندی دو الیه قرار گرفته و مهر و موم شده و سپس دفع شوند.

توصیه های اختصاصی جهت کاهش تولید آئروسل

اصول کنترل عفونت ذکر شده در تمامی رشته های دندانپزشکی عمومیت دارد. اما در برخی رشته های تخصصی نکات اختصاصی وجود دارد که در ادامه به آن پرداخته می شود.

اندودانتیکس

در درمان های اندودانتیکس، استفاده از رابردم در هر زمانی توصیه می شود. بهتر است تا حد امکان از فایل دستی به جای سیستم روتاری استفاده شود. در هنگام مراجعه بیماران با شکایت درد ناشی از پالپیت برگشت ناپذیر عالمت دار، می توان از روش های مکانیکی- شیمیایی، به همرا ه رابردم و مکنده های قوی با حجم باال جهت برداشت پوسیدگی و اکسپوز پالپ استفاده کرد. انجام درمان پالپ زنده در چنین دندان هایی بر روت کانال تراپی ارجحیت دارد.

ترمیمی و اطفال

۶

در موارد انتخابی، استفاده از روش های مکانیکی- شیمیایی و یا Atraumatic Restorative Techniques برای برداشت پوسیدگی ارجح است. مشابه درمان های اندودانتیکس، بهتر است جهت تهیه حفره دسترسی از وسایل دستی استفاده شود. در صورت نیاز به استفاده از وسایل روتاری، حتما از رابردم استفاده گردد. همچنین استفاده از روش های دستی جهت پالیش ترمیم توصیه می شود.

پریودانتیکس

به نظر می رسد روش های دستی و اولتراسونیک اثرات یکسانی در کاهش پالک و جرم دندانی دارند و تفاوت معناداری بین دوروش وجود ندارد .(۴۲-۴۴)بنابراین، استفاده از وسایل دستی جهت جرمگیری ارجحیت دارد.

پروتز دندانی

برای جلوگیری از رفلکس بیماران بهتر است از ساکشن استفاده شود. پس از قالب گیری، ضد غفونی قالب گرفته شده، پروتز و موم بایت پیش ازارسال به البراتوار توصیه می گردد. مراحل ضد عفونی به شرح ذیل است:

۱- شستشوی اولیه زیر جریان آب

۲- قرار دادن مواد در محلول های ضد عفونی کننده با قدرت متوسط (هیپوکلریت سدیم به مدت ۱۰ دقیقه)

۳- شستشوی مجدد زیر جریان آب

استفاده از رابردم در تمامی مراحل تراش دندان جهت ساخت روکش/ بریج توصیه می شود. تغییر طرح درمان درصورت نیاز )استفاده از مارژین باالی لثه برای بریج نواحی خلفی و یا استفاده از تکنیک )split dam می تواند مورد توجه قرار گیرد.

رادیولوژی دهان و فک و صورت

استفاده از روش های خارج دهانی مانند پانورامیک و یا Cone Beam Computed Tomography )CBCT) توصیه می شود.

جراحی فک و صورت

هنگام کشیدن دندان بیمار را در موقعیت سوپاین قرار دهید. حین پروسه، استفاده از ساکشن بزاق و یا مکنده های قوی با حجم باال توصیه می گردد. بهتر است شستشوی زخم به آرامی انجام شده و حداالمکان از نخ بخیه قابل جذب استفاده گردد.

نتیجه گیری

شیوع گسترده کوید۱۹ در جهان وتبدیل آن به پاندمی به تهدیدی جهانی تبدیل شده است. ماهیت درمان دندانپزشکی وامکان تولید آئروسل هنگام انجام این درمان ها دندانپزشکی را در رده مشاغل پر خطر قرار می دهد. دانش دراین مورد محدود و گزینه های واکسیناسیون و درمان تحت تحقیق و ارزیابی هستند. تحقیقات گسترده ای در مورد کرونا ویروس نوین۱۹نیاز است تا مسیر انتقال و مکانیسم های بیماری زایی آن بطور کامل روشن شود، و اهداف بالقوه دارویی شناسایی گردد.

آنچه ما می توانیم انحام دهیم ارایه پروتکل کنترل عفونت٬ به صورت عمومی و تخصصی٬ جهت انجام درمان دندانپزشکی وحفاظت کارکنان دندانپزشکی از انتقال این بیماری در ماه های پیش رو می باشد.

لازم به ذکر است زنجیره ی مراکز دندانپزشکی (زمرد) با رعایت کلیه پروتکل های بهداشتی آماده ی ارائه خدمات به شما عزیزان می باشد برای تعیین وقت با شماره ۴۹۹۱۳-۰۲۱ و یا با کلیک بر اینجا اقدام نمایید.